【お知らせ】WEB問診票

初めて来院の方、久しぶりの来院の方には来院時に院内で問診票に記入いただいております。

問診票について以下の3つからお選びいただけます。
①当院で用意した用紙に記入
②予約後、Excel/PDFをダウンロードし、ご自宅でプリントアウト、記入して持参
③予約後、問診内容をコピー&ペーストしてお問合せフォームもしくはLINE（友だち追加）から送信

問診を持参ないし送信していただくと来院後の手続きがスムーズになります。院内待機時間を短縮することによる感染防止効果もあります。是非ご利用ください。

印刷してご持参なさる場合は以下のファイルいずれかをダウンロードしてください。

お問合せフォームもしくはLINE（友だち追加）から送信する場合は以下をコピー・アンド・ペーストして送信してください。

※個人情報保護の観点から『ご住所』『電話番号』『生年月日』は来院後にお伝えいただいても結構です。お名前はふりがなだけでも結構ですのでご記入ください。

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問診票

ふりがな　
お名前　
性別　
ご住所 〒
電話番号　
生年月日： 　年　月　日

選択肢は該当するものにマークしてください。（例：！ □歯が痛い ）
該当しない選択肢をを消していただいても結構です。

Q.どうなさいましたか
□歯が痛い　□歯肉が痛い　□しみる　□とれた・かけた
□入れ歯を入れたい　□歯並びをなおしたい　□歯の清掃
□健診　□その他（　　　　）

Q.詳細があればお書きください（どこがいつから痛いなど）

Q.歯の麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことはありますか？
□ない　□血がとまりにくかった　□貧血になった
□気分が悪くなった　□痛みが何日も続いた
□その他（　　　　）

Q.薬・食べ物のアレルギーはありますか？
□いいえ
□はい（薬品・食品名　　　　）

Q.内科的な病気はありますか？
□心臓　□高血圧　□腎臓　□糖尿病
□B型肝炎　□Ｃ型肝炎　□特になし　□その他（　　　　　　　　）

Q.現在服用しているお薬はありますか？
□いいえ
□はい（薬品名　　　　）

Q.現在妊娠していますか？
□いいえ　□可能性はある　□はい（　　　　ヵ月）

Q.かかりつけの病院はありますか？
□いいえ
□はい（病院名　　　　）

Q.治療について
□健康保険の範囲で治したい
□なるべく保険で、保険のきかないことは自費で
□最善の治療であればどちらでも構わない

Q.その他、ご希望ご質問など自由にお書きください

Q.当院を何でお知りになりましたか？
□知人の紹介（お名前　　　　　）□インターネット
□家が近い　□看板　□その他（　　　　　　）

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