【お知らせ】WEB問診票

初診の方は来院の前にWEB問診票(オンライン問診票)を記入、ないし入力していただくと来院後の手続きがスムーズになります。院内待機時間を短縮することによる感染防止効果もあります。是非ご利用ください。

問診票をダウンロード・印刷してご持参ください。



また以下をご回答の上、コピー・アンド・ペーストし、お問合せフォームもしくはLINE(友だち追加)から送信していただいても結構です。

※個人情報保護の観点から『ご住所』『電話番号』『生年月日』は来院後にお伝えいただいても結構です。お名前はふりがなだけでも結構ですのでご記入ください。


問診票

ふりがな 
お名前 
性別 
ご住所 〒
電話番号 
生年月日:  年 月 日

選択肢は該当するものにマークしてください。(例:! □歯が痛い )
該当しない選択肢をを消していただいても結構です。

Q.どうなさいましたか
□歯が痛い □歯肉が痛い □しみる □とれた・かけた
□入れ歯を入れたい □歯並びをなおしたい □歯の清掃
□健診 □その他(    )

Q.詳細があればお書きください(どこがいつから痛いなど)

Q.歯の麻酔・抜歯などで具合が悪くなったことはありますか?
□ない □血がとまりにくかった □貧血になった
□気分が悪くなった □痛みが何日も続いた
□その他(    )

Q.薬・食べ物のアレルギーはありますか?
□いいえ
□はい(薬品・食品名    )

Q.内科的な病気はありますか?
□心臓 □高血圧 □腎臓 □糖尿病
□B型肝炎 □C型肝炎 □特になし □その他(        )

Q.現在服用しているお薬はありますか?
□いいえ
□はい(薬品名    )

Q.現在妊娠していますか?
□いいえ □可能性はある □はい(    ヵ月)

Q.かかりつけの病院はありますか?
□いいえ
□はい(病院名    )

Q.治療について
□健康保険の範囲で治したい
□なるべく保険で、保険のきかないことは自費で
□最善の治療であればどちらでも構わない

Q.その他、ご希望ご質問など自由にお書きください

Q.当院を何でお知りになりましたか?
□知人の紹介(お名前     )□インターネット
□家が近い □看板 □その他(      )